¿Cuán preparado está el sector de la salud para afrontar otro huracán como María?

Con la temporada de huracanes a la vuelta de la esquina, hay que recordar que las personas con problemas cardíacos y respiratorios, diabéticos y enfermos de Alzheimer son los más vulnerables, y que los accidentes, los suicidios y las septicemias se multiplican tras un huracán. Aparte de ver las causas del aumento de muertes por María, en este Insight nos preguntamos qué se ha hecho para mitigar el impacto de futuros huracanes.

Se ha escrito mucho acerca del número de fallecidos como consecuencia del huracán María en Puerto Rico. Los estimados varían según el periodo analizado y la metodología, incluyendo los 2,975 fallecidos calculados por el "Milken Institute School of Public Health" para el periodo de septiembre 2017 a febrero 2018, o los 1,006-1,272 estimados por el "Journal of the American Medical Association" (JAMA).

Una simple comparación entre la cantidad de fallecidos en Puerto Rico durante el periodo de septiembre a diciembre del 2017 y la cantidad de fallecidos en años anteriores, nos sitúa el aumento de muertos en alrededor de 1,500 durante los 100 días posteriores a María (ver Figura 1). Este aumento contrasta con el número de muertes de los primeros 8 meses del 2017 que se situó ligeramente por debajo del 2016 (19,562 vs 19,575). Pero quizás más importante que el aumento exacto de fallecidos es entender las razones principales del aumento, de manera que el país pueda prepararse mejor para hacer frente a las consecuencias de huracanes futuros, particularmente en estas fechas previas a la temporada de huracanes.

En la Figura 2 podemos observar como las 4 familias de enfermedades que más aumentaron después de María fueron, por ese orden, las siguientes: i) enfermedades del sistema circulatorio (30% del aumento en muertes), ii) enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas (17%), iii) enfermedades del sistema nervioso (15%), y iv) enfermedades del sistema respiratorio (14%). En agregado, estas familias acumularon el 75% del aumento de muertes en los cuatro últimos meses del 2017.

Veamos qué condiciones fueron las que causaron el aumento de muertos en cada una de esas familias. En lo que respecta a las enfermedades del sistema circulatorio, destaca el fuerte aumento en muertes de tipo cardiovascular. En particular, el número de muertos por enfermedad isquémica crónica del corazón aumentó en 227, pasando de 588 en promedio en el periodo 2012-16 (septiembre a diciembre) a 815 en 2017 (aumento del 39%). Asimismo, el número de fallecidos como consecuencia de infarto agudo del miocardio pasó de 463 en promedio para el periodo 2012-16 a 571 en 2017 (aumento de 108 o 23%).

Estos números nos indican que las personas que padecen del corazón son particularmente vulnerables después de un huracán, ya sea porque no pueden ser tratados como corresponde si padecen de problemas crónicos, como por el hecho de no ser atendidos de forma urgente cuando sufren un ataque repentino. El aumento de infartos fue consecuencia también de las personas con presión alta que dejaron de tomar sus medicamentos por la falta o escasez de los mismos, especialmente en áreas remotas. La mayor disponibilidad de desfibriladores y el cumplimiento de las leyes que los exigen en lugares con concentraciones importantes de personas (por ejemplo, escuelas y universidades) debería ser una área de enfoque de política pública. También debería serlo el aumentar la cantidad de población capaz de llevar a cabo CPR, ya sea ofreciendo cursos en compañías grandes o incorporándolo al currículo estudiantil.

Respecto a la familia de enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas, destaca el volumen de muertes por diabetes. La diabetes mellitus es una de las principales causas de muerte en Puerto Rico con el 9.0% de todas las muertes en 2016 y el 10.8% en el 2017. La dependencia que muchos de estos pacientes tienen de las sesiones de diálisis, de la insulina y de aparatos para controlar los niveles de azúcar, los convierte en un grupo de alto riesgo en periodos post huracán. Las muertes por diabetes mellitus aumentaron en 178 (17%) después de María (1,240 en 2017 vs 1,062 promedio en el periodo 2012-16)*. Muchos de los centros de diálisis estuvieron cerrados varios días después del huracán y aun cuando lograron abrir, la dificultad de transportación de los pacientes dificultó enormemente la administración de los servicios. Asimismo, la falta de electricidad y de combustible para las plantas eléctricas provocó una grave escasez de insulina durante las primeras semanas después del huracán dado que la insulina, al igual que otros medicamentos, requiere refrigeración.

El Alzheimer explica casi todo el aumento experimentado en la familia de enfermedades del sistema nervioso. El alarmante aumento de 221 muertes a causa del Alzheimer se explica por el intenso cuidado que requieren las personas que lo padecen, no solo por las medicinas que tienen que tomarse sino por el cuidado personal que necesitan. Los pacientes de Alzheimer deberían ser una de las prioridades principales en cuanto a política pública después de un evento catastrófico como es un huracán. Por ejemplo, los asilos que ofrecen servicios de enfermería para estos pacientes deberían certificar que disponen de planta eléctrica para gestionar con normalidad sus facilidades y todos sus instrumentos médicos. Además, deberían estar dentro del listado de edificios y equipamientos prioritarios a la hora de distribuir combustible para las plantas eléctricas.

Dentro de las enfermedades respiratorias destacan la pneumonia, las enfermedades crónicas pulmonares y la pneumonitis. Al igual que sucedía con las enfermedades cardíacas, nos encontramos tanto con pacientes que sufren de enfermedad crónica y que, por lo tanto, necesitan medicamentos o dispositivos (por ejemplo, bombas de asma) de manera regular, como de pacientes que sufren un problema puntual, en este caso respiratorio (pulmonía o pneumonitis) y que no pueden ser atendidos de urgencia. Además, la pulmonía es una enfermedad común en pacientes de edad avanzada que tienen que ser encamados (por ejemplo, a raíz de caídas o accidentes domésticos) y que permanecen inmóviles por largos periodos de tiempo dificultando su proceso respiratorio. Volvemos a la importancia del cuidado y atención proporcionados por el personal de enfermería, que se asegura de la rotación y movimiento regular del cuerpo del paciente. Y por tanto, volvemos a la necesidad de encontrar fórmulas que mitiguen la escasez de este personal después de un huracán. Finalmente, debemos recordar la escasez de tanques de oxígeno después del huracán, que agravó la salud de las personas con problemas respiratorios.

Además de las familias de enfermedades mencionadas, debemos destacar otros aumentos importantes (ver Figura 3). Por ejemplo, se aprecia un incremento muy elevado de muertes bajo la categoría "Otras causas mal definidas y las no especificadas de mortalidad", que pasa de 126 muertes en promedio en el periodo de 2012 a 2016 a 319 en 2017. Este aumento del 154% refleja la dificultad por catalogar correctamente las defunciones por parte de los médicos y médicos forenses en un periodo con limitaciones de todo tipo como es el post huracán. A este respecto, el informe "Ascertainment of the estimated excess mortality from Hurricane María in Puerto Rico" del "Milken Institute School of Public Health" destaca, entre otras deficiencias, que la mayor parte de doctores no reciben adiestramiento formal para completar los certificados de defunción, especialmente después de un desastre natural. Afortunadamente, esta situación ha sido corregida y las autoridades locales han desarrollado e implementado ya adiestramientos para los médicos forenses.

Otra categoría que sufrió un aumento sustancial tras el paso de María, en este caso del 40%, fue el de "Otras Septicemias", bajo la familia de enfermedades infecciosas y parasitarias. Las septicemias, que suelen aparecer como respuesta del cuerpo a infecciones bacterianas, se multiplican cuando se producen eventos catastróficos por las condiciones insalubres en las que se encuentran muchos hogares y facilidades médicas. Este aumento refleja las dificultades que tuvieron las autoridades públicas para comunicar la importancia de evitar el consumo de agua no potable, para distribuir agua potable adecuadamente y para mantener los hospitales en mínimas condiciones de salubridad. Ese debería ser un aprendizaje de cara a prepararse para nuevos eventos catastróficos con iniciativas como la de enseñar a hacer filtros caseros en zonas rurales o remotas.

También cabe destacar los problemas relacionados al riñón y condiciones del sistema urinario, donde el número de muertes pasó de 426 en promedio entre 2012 y 2016 a 484 en 2017 (aumento del 14%). El aumento de accidentes domésticos o en el trabajo también es un factor típico del periodo post huracán. Las muertes por caídas pasó de 57 en promedio entre 2012 y 2016 a 98 en 2017, lo cual supone un aumento del 71%. Estos números nos recuerdan la importancia de tomar las precauciones necesarias a la hora de limpiar los techos o remover escombros después de un huracán de la envergadura de María.

Hay que hacer mención también al incremento del 34% en el número de suicidios, que pasaron de 71 en promedio entre 2012 y 2016, a 95 en 2017. Este aumento nos indica la relevancia del componente psicológico después de un evento catastrófico. Cuanto más corto es el periodo de recuperación, incluyendo el tiempo sin agua potable ni electricidad, menor es la probabilidad de que los estragos del huracán pasen factura de manera irremediable en la salud mental de los afectados.

Finalmente, las precarias condiciones en que hubo que realizar cirugía y otros procedimientos quirúrgicos, se refleja en el aumento de muertes por "Procedimientos quirúrgicos y otros procedimientos médicos"** que se multiplicaron por dos en 2017 en comparación con el promedio de 2012 a 2016 (45 vs 22). La importancia de tener planta eléctrica funcionando correctamente para todo el hospital o centro ambulatorio (incluyendo maquinaria clave como los equipos de esterilización), así como de disponer de los equipos y personal capacitado durante el periodo post-huracán debería ser también uno de los aprendizajes de María.

En resumen, no hay duda de la magnitud del impacto de María en cuanto al número de muertes en Puerto Rico. Además, cuando sucede una desgracia de esta naturaleza, la gente de edad avanzada y las comunidades más pobres siempre sufren más. De hecho, los envejecientes van a tener un peso cada vez mayor en la estructura poblacional de Puerto Rico, lo cual hace aún más imperativo el prepararse mejor para los eventos catastróficos. Tal como muestran las proyecciones del censo de los Estados Unidos, la población puertorriqueña de 75 años o más va a crecer en aproximadamente 62.5k personas en los próximos 5 años (ver Figura 4).

Al mismo tiempo, es importante entender que no todos los pacientes son igualmente vulnerables y no todas las enfermedades mortíferas igual de peligrosas después de un huracán. En este "Insight" hemos visto las áreas clínicas que deberían concentrar los esfuerzos de las autoridades sanitarias para prepararse para futuros huracanes. Los pacientes de estas enfermedades se vieron particularmente afectados por: 1) la interrupción de su tratamiento y limitada disponibilidad de cuidado de enfermería, 2) la falta de acceso a servicios esenciales (e.g. diálisis) por la falta de electricidad, por horarios reducidos o por inaccesibilidad, 3) la carencia de medicamentos o dispositivos médicos (e.g. tanques de oxígeno) y 4) las precarias condiciones higiénicas y falta de agua potable.

Después de la experiencia de María debemos preguntarnos qué se ha hecho para estar más preparados, qué medidas concretas se han adoptado y qué se va a hacer distinto para mitigar al máximo el aumento de muertes en un hipotético huracán. Por el lado de los hospitales y demás infraestructura de servicios médicos (incluyendo los centros de diálisis) deberíamos saber cuáles tienen planta eléctrica para operar todas las facilidades y todos los dispositivos médicos. Y cuáles han adoptado un protocolo de actuación nuevo para su personal médico, de apoyo y administrativo para circunstancias extremas como durante y después de un huracán. Por el lado de política pública, ¿se han lanzado campañas de educación a la población sobre medidas de higiene y de seguridad durante y después de un huracán? ¿Se han tomado medidas para incentivar y ayudar a que personal crítico como médicos, enfermeros(as) o transportistas vuelvan al trabajo lo antes posible después de un huracán? ¿Hay más centros de acopio de medicinas, dispositivos médicos y agua potable (con su sistema de refrigeración con planta eléctrica) hoy que hace dos años? Y como ciudadanos, ¿hemos exigido cambios? ¿Nos hemos informado? ¿Hemos tomado medidas preventivas?

Es importante hacer esta reflexión ahora, porque después de casi dos años de la catástrofe corremos el riesgo de ir olvidando sus estragos y abandonar los esfuerzos por prepararnos para ellos.

Notas

*Incluye las categorías "Unspecified Diabetes Mellitus" (aumento de 155 muertes), "Type 2 Diabetes Mellitus" (aumento de 30 muertes) y "Type 1 Diabetes Mellitus" (disminución de 7 muertes) **La descripción completa de esta categoría es "Procedimientos quirúrgicos y otros procedimientos médicos como la causa de reacción anormal del paciente o de complicación posterior, sin mención de incidente en el momento de efectuar el procedimiento"

Fuentes

National Center for Health Statistics (https://www.cdc.gov/nchs/index.htm); Informe "Ascertainment of the estimated excess mortality from Hurricane María in Puerto Rico" del Milken Institute School of Public Health

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